Dříve v den ponoru, při kterém před čtyřmi lety zemřel Lance-desátník George Partridge ve vnitrozemské potápěčské lokalitě NDAC, sehrál voják roli „zasaženého“ potápěče v bezvědomí se svým kamarádem jako záchranářem během nouzového cvičení.
Tento dojemný detail byl součástí důkazů, které porota slyšela o smrti LCpl Partridge u soudu Gloucester Coroner’s Court tento týden od 27. června.
Pomocný koroner Roland Wooderson vynesl podrobný „výpravný verdikt“ spíše než standardní stručné shrnutí a poukázal na „významné body selhání“ jak v armádním kurzu potápění, který voják prováděl, tak v výcvik jeho vedoucího potápění.
Při původním přezkumu před vyšetřováním byla smrt LCpl Partridge obviňována ze „systematických selhání“. Následný vyšetřovací panel Royal Navy zveřejnil obsáhlou zprávu o tom, že voják používal vadné potápěčské vybavení. Tato zpráva, která kritizovala kurz armády, obsahovala 53 doporučení k nápravným opatřením.
Divernet uvedl v roce 2019 vyšetřování by se zúčastnila civilní porota, ao rok později to bylo Ministerstvo obrany (MO). těžce odsuzován kvůli smrtelnosti od Health & Safety Executive (HSE), který je zodpovědný za vyšetřování úmrtí na pracovišti.
Nyní vyšetřovací porota, která došla k závěru, že smrt vojáka byla způsobena nedostatkem vzduchu, zjistila, že posouzení rizika pro výcvik kurz byl neadekvátní a zdůrazňoval sedm dalších problematických bodů.
LCpl Partridge, 27, z Yeovil, sloužil u 26. ženijního pluku v Perham Down, Wiltshire. V armádě byl osm let, včetně služebního turné v Afghánistánu v roce 2012, byl ženatý, čekal své první dítě a měl být povýšen na desátníka.
Porota slyšela, že i když byl instruktory hodnocen jako nejlepší student ve své skupině, existovaly také pochybnosti o jeho vytrvalosti. Během různých vytrvalostních cvičení se vyskytlo pět samostatných zdravotních epizod, ale tyto nebyly označeny jako významné.
A pitva vyšetření odhalilo, že měl dříve nediagnostikovanou drobnou anomálii v pravé koronární tepně a jako příčina smrti byl původně uveden „syndrom náhlé srdeční smrti“.
Ponor přeskočen
V den, kdy zemřel, v pondělí 26. března 2018, byl LCpl Partridge v posledním týdnu pětitýdenního kurzu armádního pokročilého potápění 2 v nyní uzavřené vnitrozemské lokalitě Gloucestershire spolu s 11 dalšími cvičnými potápěči.
Studenti očekávali, že provedou svůj plánovaný 19. ponor do hloubky 21-23 m, ale v rozhodnutí, které by porota zpochybnila, bylo rozhodnuto toto přeskočit a přistoupit rovnou k ponoru 20, sestupem do hlubší ze dvou Helikoptéry Wessex na 26-27m.
Potápěčům bylo řečeno, aby sestoupili z 53metrové lano a projeli jej mezi střelnou šňůrou a vrakem. Porota by slyšela, že linka byla třikrát delší, než měla být, což představuje zbytečné riziko zapletení.
Vybaveno primárními a záložními vzduchovými válci a vybaveno celočelem maska s radiokomunikačním systémem LCpl Partridge sestoupil na linii s potápěčským kamarádem Cpl Stephenem Hartem. Jejich úkol neměl trvat déle než 10 minut.
Dozorce potápění, seržant Justin Dolly a řada dalších svědků soudu řekli, že komunikační systém byl tak nespolehlivý, že se normálně používaly lanové signály. Komunikační zařízení během incidentu nefungovalo ani u jednoho z potápěčů, ani mezi nimi samotnými, ani s jejich povrchovými operátory.
Seržant Dolly viděl dvě sady bublin a v jednu chvíli se mu zdálo, že dvojice pracuje na rozmotání řady. Po 10 minutách signály z lana, které oběma mužům řekly, aby se vynořili, nevyvolaly žádnou odpověď, řekl.
Voják Thomas Moore, komunikační důstojník pro ponor, řekl porotě, že LCpl Partridge během svého ponoru vyslal dva signály lana, aby si vyžádal větší prověšení lana.
Schopný námořník potápěč Gareth Rowley z podpůrného personálu řekl, že LCpl Partridge dosáhl vrtulníku a vyslal signál lana „nalezena, zahájena a dokončena práce“, ale poté nic. Poté, co se Cpl Hart vynořil, ASD Rowley měl obavy vidět nepřetržitý proud bublin naznačující volné proudění, než se zastavily.
Cpl Hart porotě řekl, že se potápěčské lano při sestupu zamotalo, ale protože se navzájem neslyšeli v komunikačním systému, použili signály rukou, aby zajistili, že lano podrží a podá je LCpl. Partridge, když plaval k vrtulníku.
Cpl Hart ztratil svého kamaráda z dohledu, když procházel mezi dvěma velkými kameny, a pak uposlechl lanový signál, který mu dal pokyn k výstupu.
Pohotovostní potápěč Cpl Michael Watson byl vyslán, aby se podíval, co se stalo L/Cpl Partridge, a řekl porotě, že ho našel ležet na zádech v hloubce asi 24 metrů. Jeho maska, stále připojený k hadici, mu visel z obličeje. Potápěče v bezvědomí vynesl na hladinu za méně než minutu, 17 minut po začátku ponoru. Již byly volány záchranné služby a pomoc na místě.
Bylo zjištěno, že oba válce LCpl Partridge jsou prázdné. ASD Rowley byl jedním z několika svědků, kteří řekli, že studenti byli varováni, aby zkontrolovali spínací bloky, které regulovaly proudění vzduchu z jejich válců do jejich masky každých pár minut, protože klepání by mohlo způsobit, že oba válce začaly proudit najednou, přičemž potápěč nevěděl, že se to děje. Bylo jim také řečeno, aby každých 10 minut kontrolovali měřiče vzduchu – interval, který porota považovala za příliš dlouhý.
V nácviku před ponorem, ve kterém LCpl Partridge hrál zraněného s Cpl Hartem, jeho zachráncem, ASD Rowley připomněl, že spínací blok prvního z nich byl zkontrolován a bylo zjištěno, že je zavřený.
Zajímavější
Během slyšení se Eliot Woolf QC, zastupující rodinu LCpl Partridge, zeptal, zda doba ponoru, kterou dříve studenti nashromáždili v hloubkách větších než 10 metrů, je vybavila pro ponor s vrtulníkem. Seržant Dolly souhlasil, že větší hloubka středního dosahu výcvik možná jim pomohl.
Na otázku, proč byl ponor 19 vynechán, seržant Dolly řekl vyšetřovací porotě, že stážisté minulý týden provedli dva hlubší ponory, včetně jednoho do hloubky 30 metrů v Solentu. Vzhledem k tomu, že potápěči na těchto ponorech neviděli nic moc, cvičení s helikoptérou pro ně bylo považováno za zajímavější.
Nebylo jasné, zda chyběl zásah výcvik byl pověřen vyšším důstojníkem. Seržant Dolly si myslel, že volal, ale dotyčný důstojník si nic nepamatoval a nebyl k dispozici žádný telefonní záznam. Seržant odmítl návrh, že byl vyvíjen tlak na předčasné ukončení kurzu kvůli nadcházející bance dovolenás tím, že by to pokračovalo bez ohledu na to.
Porota mezi nedostatky vyzdvihla změnu v potápěčském programu provedenou bez povolení a skutečnost, že ani seržant Dolly, ani studenti nebyli učeni, jak provádět výpočty vzdušné odolnosti, které by naznačovaly, o kolik rychleji dojde vzduch. hluboký, úkolově nabitý ponor.
Použití těchto tabulek bylo představeno armádnímu potápěči výcvik brzy po smrti LCpl Partridge.
V obavách z výpadku rádiové komunikace chtěla porota také vědět, proč se systém Digicom 1, představený pro armádní potápěče v roce 2002 a určený k používání až na 15 let, v době nehody stále používal. Manažer podpory života v námořnictvu Ian Taylor řekl, že to bylo proto, že zůstalo lídrem na trhu a bylo „v podstatě nejlepší na trhu“. Digicom 4 nyní nahradil 1, řekl.
Dvě korunní cenzury vydané dříve HSE formálně zaznamenaly, že MO nedodrželo legislativu v oblasti zdraví a bezpečnosti a pravděpodobně by bylo odsouzeno, pokud by nemělo korunní imunitu. To byla maximální sankce, kterou HSE mohla oddělení uložit, ale tím, že přijalo výtky, již přiznalo své porušení povinností.
HSE také obdržela dvě oznámení o zlepšení Crown, která se týkala selhání vycvičit všechny armádní potápěče v tom, jak vypočítat vzdušnou odolnost, a selhání odhadnout riziko, že potápěči dojde vzduch.
