Novozélandské obranné síly (NZDF), které zahrnují všechny složky ozbrojených služeb země, dostaly pokutu po smrti potápěče královského novozélandského námořnictva během rebreatheru. výcvik cvičení.

Pokuta činila 288,000 147,000 $ (asi XNUMX XNUMX £), což je méně než pětina maximální částky, která mohla být uložena. Orgán pro ochranu zdraví a bezpečnost Worksafe vznesl obvinění proti NZDF ze selhání při zajištění bezpečnosti zaměstnanců a vystavil šest námořníků riziku smrti nebo vážného zranění.

O řízení u okresního soudu v Aucklandu dne 16. října a u dřívějšího vyšetřovacího soudu informoval největší novozélandský mediální web Stuff.

Able Diver Zachary Yarwood, 23, zemřel 25. března 2019 po incidentu na námořní základně Devonport v Aucklandu. Účastnil se nočního ponoru s pěti dalšími cvičnými potápěči na konci prvního dne „Endurance Week“ – čtvrtého z 18týdenního kurzu.

Den začal čtyřmílovým během, po kterém následovalo mělké 180minutové plavání s kompasem na kyslík. Cvičenci poté provedli hlubší ponor s nitroxem a osudný ponor, prohledávání mořského dna v 6m, opět zamýšlené pro provedení na nitroxu, začal na základně ve 8 hodin.

Potápěči používali vpředu namontované rebreathery Dräger LAR7000, které kombinují potápění s kyslíkem v uzavřeném okruhu a s polouzavřeným okruhem s nitroxem a umožňují přepínání mezi těmito dvěma režimy během ponoru.

Yarwood byl v jedné ze dvou skupin po třech potápěčích. Jeho spolucvičenci byli zajištěni asi 30 m od sebe na vodicí lince, zatímco on se mezi nimi pohyboval nezajištěný a držel zádrhel.

Všechny jednotlivé malé a střední podniky potápěčů měly být monitorovány dvěma průvodci, ale ti chyběli. Přítomni byli pouze potápěčský dozor, pohotovostní potápěč a zdravotník a v jednu chvíli bylo pohotovostnímu potápěči dovoleno jít si uvařit čaj. Ani on, ani vedoucí neměli všechny požadované kvalifikace pro potápění se smíšeným plynem nebo výuku.

Po 88 minutách došlo k zapletení SMB s druhou skupinou a supervizor nařídil všem potápěčům, aby se vynořili. On a záložní potápěč pomáhali první skupině, když si všimli, že se vynořil pouze jeden potápěč z Yarwoodovy skupiny, a naznačovali problém.

Yarwood byl nalezen na mořském dně nereagující, protože byl v tomto stavu možná až 15 minut. Na povrch byl vynesen asi ve 9.45:XNUMX, a protože byl zapletený do šňůr, ukázalo se, že je obtížné ho dostat do záchranného člunu a pontonu.

Při kontaktování záchranné služby došlo ke zpoždění, ale pohotovostní potápěč provedl KPR, dokud Yarwood nemohl být převezen do nemocnice, kde později zemřel na poškození mozku způsobené hypoxií.

Jeho spolužáci později přiznali, že aby ušetřili plyn a zlepšili dobu ponoru, přepínali své rebreathery mezi nitroxovým a kyslíkovým režimem. Tento neautorizovaný postup zahrnoval uzavření bublinkového difuzéru a umožnění naplnění protiplíce, přičemž potápěč dýchal z pytel zatímco se snažíte neaktivovat ventil spotřeby kyslíku před přepnutím zpět.

Yarwood zašel ještě dál, když vypnul kyslíkovou láhev, aby se vyhnul ventilu – a ten byl vypnut, když ho našli.

Studenti uvedli, že použili „trik s vypínačem plynu“ při druhém ponoru dne, čímž překonali své dosavadní rekordy v délce trvání, ačkoli Yarwood a další hlásili, že se jim v důsledku toho točila hlava a necítil se dobře.

Ale Yarwood, který měl na kurzu nejnižší časy ponorů a měl problémy s některými kardiovaskulárními aktivitami, prý cítil zvláštní tlak, aby zlepšil svou odolnost pod vodou. Zdálo se, že studenti si nebyli vědomi vysokého rizika a více se obávali, že budou přistiženi.

Lékařský expert řekl, že Yarwood byl „na jednosměrné cestě k hypoxické ztrátě vědomí“ během 5-10 minut a že praxe přepínání plynu byla „mimořádně nebezpečná“.

Yarwood se připojil k námořnictvu v roce 2013 a získal tři medaile za práci v zámoří a dobré chování. Byl popsán jako vysoce hnaný, fit a silně osvalený – což mohlo zvýšit nároky jeho těla na kyslík při potápění. Bylo také zjištěno, že postrádal potřebná osvědčení o způsobilosti pro potápění, které v den incidentu prováděl.

Po vynesení rozsudku se šéf námořnictva kontradmirál David Proctor omluvil Yarwoodově rodině a přátelům. "Ztráta námořníka pod vodou." výcvik není nikdy přijatelné," řekl, "Nic, co mohu udělat, nepřivede Zacha zpět, ale co mohu udělat, je zavázat se uvést věci na pravou míru teď a do budoucna."

Řekl, že NZDF nedodržela své vlastní postupy. "Naše prostředí je ze své podstaty nebezpečné a musíme si na ty lidi dávat pozor, když jsou unavení, a to jsme neudělali," řekl a dodal, že kultura by se měla více zaměřit na "profesionalitu, pokoru a plnění poslání".

Zpráva vyšetřovacího soudu zaznamenala nedostatek řízení, kulturu zaměřenou příliš silně na fyzickou zdatnost, špatné systémy hodnocení rizik a zvládání únavy a zmatek ohledně pokynů a zásad potápění v námořní potápěčské škole. Vytvořil řadu doporučení, která byla považována za nezbytná pro přesun potápěče výcvik pryč od „starých“ postojů.

Studenti se v den, kdy Yarwood zemřel, potápěli 390 minut – maximum pro potápění s nitroxovým rebreatherem bylo od té doby sníženo na 300 minut.

Ve Spojeném království, Health & Safety Executive nedávno kritizoval ministerstvo obrany kvůli dvěma úmrtím vojenských potápěčů.