DAN LÉKAŘSKÝ
Sdělovací znaky během a výcvik kurz mohl dát potápěči zásadní vodítko, ale minuli se. O rok později se jeho příznaky s pomstou vrátily. Takže, co je vlastně puchýř? Lana Sorrell vše vysvětluje.
Potápěč
Na nedávné cestě do Bonaire se svým potápěčským klubem Rick (krycí jméno) dokončil svůj čtvrtý ponor dne, což byl jeho 14. ponor v třídenní sérii a jeho 145. celoživotní ponor.
Rick, který byl certifikován asi před dvěma lety, bylo 38 a byl v dobrém zdravotním stavu, s žádnou významnou zdravotní anamnézou kromě toho, co jako dítě popsal jako „atletovo astma“.
Nehoda
Než začal se svým třetím ponorem dne, Rick pocítil tlak na hrudi. Položil to na snězení zbytků pizzy k obědu a dokonce se zmínil, že si musí vzít antacidum.
Nepříjemné pocity na hrudi se vyřešily během jízdy lodí na místo ponoru, takže pokračoval v ponoru a sestoupil do maximální hloubky 14 metrů.
Rick během ponoru pořídil spoustu fotografií a občas se převrátil, aby viděl dovnitř útesu.
Poté, co se vynořil z následujícího ponoru, Rick nastoupil na loď a okamžitě si všiml změny hlasu, bolesti v krku a praskání pod kůží kolem krku.
Když Rick před rokem dokončil druhý ponor své certifikace vrakového potápěče, vynořil se zcela vyčerpaný a v krku ho pálilo.
Když si sundal výstroj, všiml si změny v jeho hlasu a toho, co popsal jako vodu pod kůží kolem krku. Ostatní potápěči v jeho skupině považovali jeho příznaky za špatný plyn nebo vodu v uších.
Ten večer si Rick vzal volně prodejný lék proti bolesti a Benadryl a šel brzy spát.
Všechny příznaky odezněly následujícího rána a poslední dva ponory kurzu dokončil bez problémů.
Diagnóza
Lékař v místní nemocnici na Bonaire provedl kompletní neurologické vyšetření Ricka a diagnostikoval plicní barotrauma (tlakové poškození plic) a podkožní emfyzém (vzduch pod kůží).
Rentgen hrudníku byl nevýrazný. Lékař nezaznamenal žádné komplikace kromě podkožního emfyzému na krku, který neovlivnil dýchací cesty, a tak podal kyslík s vysokým průtokem a umožnil Rickovi vrátit se do svého resortu.
CT vyšetření následujícího dne odhalilo hojný mediastinální vzduch kolem srdce a plic a na krku. Také to ukázalo nejméně dvě velké „puchýře“ (cystické vzduchové kapsy) v horních částech Rickových plic. Denně se vracel do nemocnice, aby lékaři mohli sledovat jeho pokrok.
Kvůli riziku pneumotoraxu během cestování letadlem byl Rick přijat do nemocnice dva dny po incidentu, aby po dobu šesti hodin dýchal 100% kyslík. Doktor přijal tato agresivní opatření, aby urychlil Rickovo zotavení a umožnil mu cestovat domů se svou skupinou.
Následné CT vyšetření tři dny po incidentu (a jeden den před jeho plánovaným odjezdem) ukázalo stejné váčky jako předtím, ale mnohem méně extraalveolárního vzduchu v mediastinu.
Po konzultaci s plicními specialisty na místě i v USA ošetřující lékař povolil Ricka, aby odletěl se svou skupinou domů.
Diskuse
Plicní barotrauma se obvykle objevuje na konci ponoru, kdy zachycený plyn způsobí, že se alveoly (vzduchové vaky v plicích) rozšíří během výstupu a nakonec prasknou, pokud je normální výdech narušen zadržováním dechu nebo plicním problémem.
Plyn z prasklé plíce může unikat na jedno nebo více ze čtyř míst:
- Oblast kolem srdce (pneumomediastinum, také známé jako mediastinální emfyzém)
- Pleurální prostor mezi plícemi a hrudní stěnou (pneumotorax)
- Krevní řečiště (arteriální plynová embolie [AGE])
- Pod kůží kolem horní části hrudníku a krku (subkutánní emfyzém)
Riziko plicního barotraumatu je větší u lidí, kteří mají v plicích puchýře. Puchýřky jsou abnormální, balónkové vzduchové vaky nejčastěji způsobené zánětem, který ničí tenké stěny oddělující alveoly.
I když jsou běžné u kuřáků, byly nalezeny i u nekuřáků. Bublinky vypouštějí vzduch pomalu díky své tenké, neelastické stěně. Při výdechu během výstupu se může zvýšit tlak a způsobit prasknutí.
Lidé s puchýřky jsou také ohroženi spontánním pneumotoraxem (zkolabované plíce). Ti, kteří mají v anamnéze spontánní pneumotorax, jsou automaticky diskvalifikováni z potápění kvůli vysokému riziku plicního barotraumatu.
Mezi potápěčskými lékaři panuje shoda v tom, že navzdory tomu, že se při testování nebo zobrazování objeví normální plíce, osoba se spontánním pneumotoraxem by se za žádných okolností neměla potápět.
Rickovo plicní barotrauma se projevilo jako pneumomediastinum, jehož hlavním příznakem je bolest pod hrudní kostí neboli tlak na hrudi.
To je pravděpodobně to, co Rick cítil před svým třetím ponorem. Občas může potápěč pociťovat ostrou bolest v ramenou, zádech nebo krku, která se může zhoršit hlubokým dýcháním, polykáním, pohybem krku nebo trupu, kašláním nebo ležením.
Změny hlasu, jako je hlas kačera Donalda, který je výsledkem dýchání helia, jsou také běžné.
Pocit praskání, který Rick popsal pod kůží kolem krku, je známý jako podkožní krepitace (skřípání nebo chrastění). Vzduch byl zachycen pod kůží, když unikal z hrudní dutiny a do měkkých tkání krku.
Zadržování dechu, rychlé stoupání a některá plicní onemocnění mohou způsobit plicní barotrauma, jehož riziko zvyšují plicní onemocnění, jako je astma (pokud nejsou optimálně medikovány) kvůli riziku bronchospasmu a/nebo obstrukce dýchacích cest.
Zjizvení nebo zánět plic způsobený sarkoidózou nebo intersticiální fibrózou brání správné výměně plynů a zvyšuje riziko plicního barotraumatu.
Kromě toho jsou ve zvýšeném riziku lidé, kteří již dříve prodělali spontánní pneumotorax nebo pneumomediastinum. Obecně platí, že každému, kdo má plicní onemocnění, které by mohlo zvýšit riziko plicního barotraumatu, se doporučuje vyhýbat se potápění.
U pacientů se základním plicním onemocněním se riziko plicního barotraumatu zvyšuje s rychlými výstupy, zvláště vedenými blízko povrchu, kde jsou změny relativního tlaku největší.
Potápěčští lékaři doporučují, aby každý, kdo prodělal plicní barotrauma, byl před návratem k potápění řádně vyhodnocen. Bohužel, Rick nepoznal jeho příznaky během výcvik ponory o rok dříve jako podkožní emfyzém, takže pokračovali v potápění bez konzultace s lékařem.
Naštěstí pro něj po druhém výskytu rozpoznal své příznaky a byl řádně léčen. Od té doby se vrátil k potápění po dvou úspěšných operacích na opravu puchýřků.
ZEPTEJTE SE ODBORNÍKŮ DAN
Když jsem se snažil poskytnout zraněnému potápěči záchranné nádechy ve vodě, proč bych nemohl použít svůj náhradní regulátortlačítko čištění? Zdá se mi to jednodušší, než se snažit hospodařit s kapsou maska.
Pomocí tlačítka čištění a regulátor druhá fáze byla navržena mnohokrát, ale jakákoliv výhoda, kterou může zdánlivě nabídnout, nepřeváží potenciální rizika a komplikace.
V případě, že regulátor náustek již není v ústech nereagujícího potápěče, pokus o jeho výměnu může být obtížný a časově náročný. Bez dobrého těsnění a prostředku k uzavření potápěčových nosních dírek budou všechny pokusy o ventilaci neúspěšné.
I když lze náustek úspěšně umístit do úst potápěče, existuje riziko, že zatlačí uvolněný jazyk do zadní části krku a zablokuje dýchací cesty.
Pokud by náustek zůstal nebo byl umístěn v ústech potápěče, aniž by zablokoval dýchací cesty, další výzvou by bylo podání vzduchu.
Čisticí tlačítka nemají žádnou skutečnou regulační schopnost. Účinně potlačují funkci druhého stupně snižování tlaku plynu ze středního tlaku na okolní tlak, a tak dodávají plyn se středním tlakem přímo z prvního stupně. Dodání dýchacího plynu do plic při příliš vysokém tlaku by je mohlo přefouknout, což by mohlo vést k vážnému zranění.
Pokud nejsou dýchací cesty potápěče udržovány v otevřené poloze, dýchací plyn dodávaný čisticím tlačítkem by mohl být vytlačen do žaludku, což by způsobilo roztažení žaludku. To vystavuje potápěče riziku regurgitace, která může dále ohrozit dýchací cesty a vést k aspiraci.
Poskytování záchranných vdechů pomocí kapsy-maska nebo podobná metoda poskytuje hmatovou zpětnou vazbu prostřednictvím změn tlaku potřebného k ventilaci plic, zatímco dodávání záchranných dechů proplachovacím ventilem tuto důležitou zpětnou vazbu eliminuje.
Použití proplachovacího ventilu rovněž vylučuje možnost doplňování plynu 100% kyslíkem.
Záchranné metody v současné době vyučují výcvik agentury jsou výsledkem dlouholetých praktických zkušeností. Proplachovací ventily nebyly nikdy navrženy tak, aby fungovaly jako záchranné zařízení. Při ventilaci zraněného potápěče spoléhejte na zavedené metody.
